Diagnostyka prenatalna

Kobieta z zdjęciem dziecka W zasadzie określenie „diagnostyka prenatalna” oznacza przedurodzeniowe badanie płodu pod kątem chorób lub wad wrodzonych i zawiera szerokie spektrum badań diagnostycznych. Należą do nich m. in. badania biochemiczne, hormonalne, ultrasonograficzne i genetyczne. Jednak w praktyce pojęcie „diagnostyka prenatalna” zawężono do poszukiwań u płodu chorób genetycznych, a w języku potocznym wręcz jest to synonim badania w kierunku zespołu Downa, co oczywiście jest zbytnim uproszczeniem.
Badania prenatalne dzielimy na nieinwazyjne i inwazyjne.

Badania nieinwazyjne mają charakter testów przesiewowych (skriningowych)- to znaczy, że przy ich pomocy nie ustalamy diagnozy, a jedynie wychwytujemy przypadki podwyższonego ryzyka choroby płodu (w tym aberracji chromosomowych, wad wrodzonych itd.). Inaczej mówiąc identyfikujemy przypadki podejrzane, w których proponuje się ciężarnej dalszą diagnostykę. Ma ona na celu mającą na celu postawienie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy płód jest zdrowy, czy też dotknięty zaburzeniem genetycznym (np. z. Downa).

Niestety przy pomocy badań nieinwazyjnych nie jesteśmy w stanie w sposób jednoznaczny odpowiedzieć na pytanie czy płód jest zdrowy czy też dotknięty chorobą genetyczną (np. zespołem Downa), możemy jedynie powiedzieć czy ryzyko choroby u danego płodu jest wysokie czy niskie. Badania te są zatem tylko testami przesiewowymi, których zadaniem jest zidentyfikowanie przypadków, w których zachodzi podejrzenie o chorobę genetyczną dziecka.

Badania inwazyjne polegają na pobraniu z macicy materiału zawierającego komórki płodu (lub trofoblastu czyli tkanki, z której rozwija się łożysko). Zbadanie materiału genetycznego znajdującego się w tych komórkach umożliwia postawienie jednoznacznej diagnozy lub wykluczenie nieprawidłowości genetycznych.

Badania prenatalne nieinwazyjne

Należą do nich: USG, test podwójny i badanie wolnego DNA płodu. Testy nieinwazyjne to testy skriningowe (przesiewowe). Są całkowicie bezpieczne dla płodu, ponieważ polegają jedynie na oglądaniu dziecka przy pomocy USG lub na badaniu krwi pobranej od ciężarnej.

USG (tzw. „USG genetyczne”)

Badanie ultrasonograficzne ma na celu poszukiwanie mniej lub bardziej charakterystycznych symptomów choroby genetycznej. Najbardziej znanym, a jednocześnie najważniejszym symptomem zespołu Downa (i niektórych innych chorób genetycznych) jest „przezierność karku” (ang. Nuchal Translucency – NT). Objaw ten pojawia się we wczesnej ciąży i z czasem staje się niecharakterystyczny. Dlatego badanie pod kątem przezierności karku wykonuje się między 11 – 14 tygodniem ciąży. Niestety test nie jest w 100% wiarygodny – u części płodów dotkniętych zespołem Downa obrzęk karku płodu jest niecharakterystyczny, z kolei nieprawidłowy obraz NT może być wynikiem innej choroby płodu (np. wady serca) lub wręcz może ujawnić się w przypadku płodu całkowicie zdrowego. Szacuje się, że czułość testu polegającego na ocenie przezierności karku (inaczej zwanego badaniem prenatalnym 12 tygodnia lub testem 11 – 14 tyg,) wynosi nie więcej niż 80- 85% - to oznacza, że mniej więcej taki odsetek płodów z zespołem Downa zostanie zidentyfikowanych podczas badania USG w 11 – 14 tygodniu ciąży z odpowiednią oceną NT. Należy też pamiętać, że co najmniej 10% przypadków z nieprawidłowym NT to płody bez choroby genetycznej!!

Oprócz oceny przezierności karku podczas badania USG można zbadać także inne markery chorób genetycznych takich jak obecność kości nosowej oraz przepływ krwi przez zastawkę trójdzielna i przewód żylny. Markery te mają jednak tylko wartość pomocniczą.

Badania biochemiczne

Badania krwi ciężarnej mają na celu poszukiwanie markerów, których stężenie (poziom w krwi) może wskazywać na chorobę genetyczną płodu. Oznacza się m.in. choriongonadotropinę, alfafetoproteinę, estriol i białko PAPP-A, a ich nieprawidłowe wartości mogą (ale nie muszą) wskazywać na podwyższone ryzyko choroby.

Test podwójny (test PAPPA)

Jest to połączenie badania USG i testów biochemicznych. W 11-14 tygodniu ciąży wykonuje się jednoczasowo ultrasonograficzną ocenę NT i oznacza we krwi ciężarnej poziom HCG i białka PAPP-A. W ten sposób zostaje jeszcze poprawiona czułość testu (do 90%). Badanie to uważa się za najbardziej wartościowy test prenatalny nieinwazyjny. W niektórych krajach jest on zalecanym standardem postępowania.

Badania prenatalne inwazyjne

Wskazaniem do badań inwazyjnych jest podwyższone ryzyko zaburzeń genetycznych stwierdzone na podstawie badań przesiewowych lub nosicielstwo choroby genetycznej u jednego z rodziców (co zwiększa ryzyko aberracji chromosomowej u płodu).
Badania inwazyjne polegają one na pobraniu z macicy materiału zawierającego komórki płodu (lub trofoblastu czyli tkanki, z której rozwija się łożysko). Zbadanie materiału genetycznego znajdującego się w tych komórkach umożliwia postawienie jednoznacznej diagnozy lub wykluczenie nieprawidłowości genetycznych. Badania prenatalne inwazyjne są więc praktycznie w 100% pewne, ale niestety jednocześnie w jakimś stopniu niebezpieczne, ponieważ mogą prowadzić do powikłań groźnych dla płodu. Do badań inwazyjnych należą : biopsja kosmówki (CVS), amniopunkcja i kordocenteza.

Biopsja kosmówki (CVS)

Polega na pobraniu fragmentu kosmówki pod kontrolą USG przy użyciu igły biopsyjnej. Zawarty w komórkach trofoblastu materiał genetyczny płodu jest następnie poddany analizie pod kątem wad genetycznych.

Badanie wykonuje się w 11-14 tygodniu ciąży. Ryzyko poronienia ciąży w wyniku tej procedury wynosi 0.5-1 %. Wstępny wynik można otrzymać bardzo szybko, ale jest on obarczony minimalnym ryzykiem wyniku fałszywego (1-2%) będącego wynikiem wykrycia aberracji w łożysku, podczas gdy płód jest zdrowy.

Amniopunkcja

Polega na nakłuciu macicy pod kontrolą USG i pobraniu igłą aspiracyjną próbki płynu owodniowego. Źródłem materiału genetycznego do badania są złuszczone komórki nabłonka płodu. Ryzyko poważnych powikłań (poronienia) jest podobne jak w przypadku biopsji kosmówki (0.5-1%). Czas oczekiwania na wynik wynosi około 2-3 tygodnie dni (jest to związane z czasochłonną hodowlą komórek przeznaczonych do badania), ale ocena kariotypu techniką FISH skraca czas oczekiwania do 1-2 dni.

Obecnie badanie wykonuje się od 15-16 tygodnia ciąży, amniopunkcja wykonana we wcześniejszym okresie ciąży może się wiązać z powstaniem wad wrodzonych u płodu.

Wskazaniem do wykonania amniopunkcji może być (oprócz typowego genetycznego) diagnostyka infekcji wewnątrzmacicznych (np. toksoplazmoza, cytomegalia) oraz innych chorób np. mukowiscydozy.

W ostatnim czasie pojawiła się możliwość wykonania badań, które choć są nieinwazyjne, a zatem całkowicie bezpieczne, to jednocześnie ich wyniki osiągają ponad 99% pewność. Test NIFTY polega na badaniu materiału genetycznego płodu, który przedostał się do krwi matki. Wystarczy jednorazowe pobranie od ciężarnej małej próbki krwi (już od 10 tygodnia ciąży), aby otrzymać praktycznie jednoznaczną odpowiedź czy u płodu występuje choroba genetyczna. Przy okazji ustalona zostaje płeć dziecka. (p. test NIFTY)

Do ostatecznego rozstrzygnięcia, czy badany płód jest rzeczywiście dotknięty zespołem Downa (lub inną chorobą genetyczną) stosuje się badania inwazyjne.